Prehrana in predporodni »vtis«

Elke Rodekamp, Andreas Plagemann

Pojav debelosti in drugih bolezni je po svetu močno v porasti. Med letoma 1960 in 2002 je na primer delež ljudi s prekomerno telesno težo narasel iz 45% na 65%. Ustrezno temu narašča tudi število otrok s prekomerno telesno težo. Medtem pa ima v Ameriki vsak šesti otrok med devetim in devetnajstim letom prekomerno telesno težo. V Nemčiji je podobno.

Pojav debelosti in drugih bolezni po svetu je močno v porasti. Med letoma 1960 in 2002 je na primer delež ljudi s prekomerno telesno težo narasel iz 45% na 65%. Ustrezno temu narašča tudi število otrok s prekomerno telesno težo. Medtem pa ima v Ameriki vsak šesti otrok med devetim in devetnajstim letom prekomerno telesno težo. V Nemčiji je podobno. Le nedavno je prva nemška anketa o zdravju otrok in mladostnikov pokazala, da ima 15% otrok starih med tri in sedemnajst let že prekomerno telesno težo .

Debelost je povezana s številnimi drugimi boleznimi. Je glavni dejavnik tveganja za sladkorno bolezen tipa 2 in bolezni srca in ožilja, vključno s srčno in možgansko kapjo. Medtem je nenavadno , da se sladkorna bolezen tipa 2 vse pogosteje pojavlja pri otrocih in mladostnikih in ni več pojav le pri starejših osebah.

Preprečiti namesto zdraviti

Zdravljenje debelosti je pogosto težko in za prizadete osebe običajno stresno in polno razočaranja. Poleg tega naraščajo stroški javnega zdravstva. Zato pa obstaja torej nedvomno potreba za preprečitev te bolezni tako zgodaj kot je možno. Epidemiološke, klinične in poskusne študije so pokazale, da imajo vplivi skozi nosečnost in v rani otroški dobi lahko odločilno, trajno in seveda značajen vpliv (“imprinting” )na kasnejši razvoj debelosti. To je bilo najbolje raziskano v povezavi s sladkorno boleznijo med nosečnostjo. Vloga oskrbe z energijo ali tip prehrane skozi zgodnje otroški ali otroški razvoj je bila tudi analizirana še posebej s pogledom na dolgoročne učinke dojenja. Obe vprašanji sta predmet relativno nove raziskovalne discipline, ki raziskuje »predporodno programiranje« zdravja in bolezni v kasnejšem življenju in na kakšen poseben pomen se je mednarodno osredinilo kot raziskovalni predmet v zadnjih letih.

Kaj se dogaja v razvijajočem se organizmu?

Temeljno načelo za programiranje v povezavi preporodno prehrano je dejstvo, da so hranilen vnos, telesna teža in presnova prilagojeni strukturi možganov, še posebej v hipotalamusu. Podobno kot kognitivni procesi, se takšne možganske strukture tudi naučijo svojo funkcijo, skozi zelo zgodnjo, predporodno in poporodno razvojno fazo. Koncentracija hormonov, kot npr. inzulina, prenaša informacije o maščobnih zalogah, stanju glukoznega metabolizma, itd. v možgane. Inzulin je edini hormon, ki znižuje nivo krvnega sladkorja. Zatorej igra posebno vlogo pri » programiranju« v povezavi s prehrano ali »vtisu« regulacije vseživljenjskega prehranskega vnosa in telesne teže. Skozi odločilne prve faze razvoja, oskrba z glukozo že uravnava izločanje inzulina. Sledeča koncentracija inzulina določa kasnejšo »ciljno vrednost« v možganskih nadzornih centrih. Na drugi strani odločilnih razvojnih faz, prvotno linearni nadzorni sistem, postane zaprt kibernetični nadzorni sistem. Inzulin, ki je prej imel učinek »vtisnjenja«, je sedaj postal uravnalni parameter. V primeru, da je nerojen otrok bil izpostavljen prekoračenju prehrambnega vnosa in previsokim ravnem sladkorja v krvi, skozi odločilne razvojne faze, ga bodo v kasnejšem življenju spremljale previsoke ravni inzulina, za katere je bil organizem programiran. Tveganja za bolezni, v tem primeru tveganje debelosti in diabetično presnovne motnje, naraščajo. Zatorej bi lahko izogibanje takšnim motečim dietetičnim in hormonskim pogojem skozi odločilne razvojne faze bil učinkovit in dolgotrajen preventivni ukrep.

Prehrana in telesna teža

Povprečna porodna teža je tudi izrazito narasla med zahodnimi industrijskimi narodi v zadnjih dvajsetih, tridesetih letih. To bi naj prispevalo k prvemu in glavnemu povečanju zalog maščob v še nerojenem otroku. Ker se takšna pomembna sprememba v genskem skladu populacije mnogih narodov, ki bi omogočila, da bi ta razvoj bil razložen z gensko dispozicijo, ne more zgoditi v tako kratkem času, razlogi za to niso v genih.

Vsekakor pa prehrambno in hormonsko okolje v trebuhu določata telesno težo v večji meri kot genski dejavniki. Britanska študija z otroci, ki so jih donosile tako imenovane »nadomestne matere« je to nazorno pokazala. Indeks telesne teže (ITM) nadomestne matere je imel večji vpliv na težo otroka ob porodu, kot pa teža biološke matere (»darovalke«). Prvi in glavni razlog je torej dietetično stanje nosečnice. Naša prehrana ima odločilen vpliv na našo telesno težo, toda kar je nosečnica, vpliva tudi na njenega otroka. Zatorej ni presenetljivo, da so študije pokazale, da ženske, ki so pridobile posebej veliko na telesni teži, so povile veliko večje in »debelejše« otroke, ne glede na njihovo težo pred nosečnostjo.

Zatorej ženske s prekomerno telesno težo pogosteje rojevajo makrosomne otroke( otroke s previsoko telesno težo ob porodu). Posledično je močno naraslo tudi tveganje za zaplete ob porodu. Dejstvo, da ima medtem vsaka tretja do četrta rodna ženska v Nemčiji prekomerno telesno težo, kaže, da ti pogledi niso pomembni le za situacijo posameznika , ampak tudi za naš zdravstveni sistem v celoti in da je njihov pomen potrebno poudarjati še naprej.

Kakšno vlogo pri tem igra oskrba z energijo? Najverjetneje je najbolje raziskan primer za to sladkorna bolezen pri nosečih ženskah.

Diabetes kot primer prehranjenosti v trebuhu

Diabetično presnovna motnja se lahko razvije kot sladkorna bolezen tipa 1, sladkorna bolezen tipa 2 ali nosečniška sladkorna bolezen (gestacijski diabetes, GDM). Medtem ko sta prve dve oblike prisotni pred nosečnostjo, je vsaka oblika sladkorne bolezni, ki jo najprej diagnosticirajo v času nosečnosti, definirana kot gestacijski diabetes (GDM).

V času nosečnosti občutljivost inzulina fiziološko upada. Pri ženskah z dovzetnostjo se to lahko zaključi z razvojem gestacijskega diabetesa (GDM), še posebej v zadnjih dveh mesecih nosečnosti. Pri ženskah s prekomerno telesno težo je večja verjetnost, da se razvije gestacijski diabetes (GDM).

Pojav gestacijskega diabetesa po svetu narašča in lahko tako govorimo o »bolezni civilizacije« med nosečnostjo. V Nemčiji ima do 20% vseh nosečih žensk gestacijski diabetes (GDM), toda zaradi pomanjkanja splošnega presejalnega testiranja je le vsaka deseta prizadeta ženska splošno diagnosticirana in tako zdravljena. Tveganje, da ženske, ki zbolijo za gestacijskim diabetesom (GDM), kasneje zbolijo za sladkorno boleznijo tipa 2 je desetkrat višje. Nekateri avtorji celo domnevajo, da vsaka ženska z gestacijskim diabetesom zboli za sladkorno boleznijo v teku svojega nadaljnjega življenja.

Nezdravljen ali neprimerno zdravljen gestacijski diabetes ima posledice za otroka. Otroci diabetičnih mater imajo izrazito višjo porodno težo in deloma dramatično tveganje za nastanek makrosomije. Visok nivo krvnega sladkorja matere preide neovirano na otroka, zaradi tega otrok proizvaja več inzulina. To ima za posledico povečane zaloge maščobe v zarodku. Občasen presežek oskrbe s sladkorjem tako dejansko povzroča predporodno »sladkorno debeljenje«.

Makrosomija povzroča zaplete pri porodu. Da bi se jim izognili, večkrat posežejo po carskem rezu. Številni drugi zapleti, celo mrtvorojeni otroci naraščajo v povezavi s tem. Dejstvo, da bi to lahko preprečili z diagnosticiranjem gestacijskega diabetesa in zagotavljanjem stalne terapije je bilo pred nedavnim potrjeno z dvema razširjenima študijama.

Poleg teh kratkotrajnih tveganj imajo otroci mater s sladkorno boleznijo in makrosomni otroci večjo možnost za razvoj kroničnih bolezni v kasnejšem življenju.

Dolgotrajne posledice

Pred več kot tridesetimi leti so že bila namigovanja na to, da ima prehrana ali oskrba z energijo med nosečnostjo pomemben dolgoročen učinek na razvoj telesne teže ali presnove glukoze pri otroku. Otroci žensk, ki so bile izpostavljene pretirano slabi prehrani v prvem ali drugem trimesečju nosečnosti, v času nemškega obleganja, v zimi 1944/45, tako imenovani »nemški gladovni zimi«, so pokazali povečan pojav debelosti v rani starosti. V primeru, da je bila mati izpostavljena slabemu prehranjevanju v zadnjem trimesečju nosečnosti ali v prvih petih mesecih po porodu, je bila pojavnost debelosti v rani starosti pri sinovih manjša.

Glede na kontekst, to priča o povečanju dolgoročnega tveganja po izpostavljanju pomanjkanja energije( CAVE: diete) pri zgodnjem zarodku in zmanjšanju tveganja pri omejitvi kalorij poznega zarodka ali zmanjšanju kalorij še posebej hitro po porodu. Podobni rezultati veljajo za nemško množico ljudi v vojnem in povojnem obdobju.

Glede na te ugotovitve, je v nadaljevanju pripravljen kratek pregled nadaljnjih epidemioloških in kliničnih podatkov glede možnih dolgoročnih vplivov predporodne oskrbe z energijo na dolgoročen razvoj otrokove telesne teže in presnove.

Porodna teža in kasnejša debelost

Prekomerno pridobivanje na teži nosečih žena, kot se zgodi običajno pri ženskah v pričakovanju, ki imajo prekomerno oskrbo z energijo, se lahko konča s povišano telesno težo otroka ob porodu. Prekomerno pridobivanje na teži v nosečnosti lahko tudi poveča otrokovo tveganje za debelost v kasnejšem življenju. (približno 60% do 70%). Ali obstaja povezava med povišano porodno težo in kasnejšim tveganjem za debelost?

Sistematičen pregled do sedaj objavljene literature kaže, da so našli pozitivno linearno vzajemnost v 89% vseh študij, medtem ko v nobeni izmed študij ni bila opažena inverzna linearna vzajemnost. Te opazke tako nasprotujejo v določeni tako imenovani »hipotezi majhnih otrok« (Barkerjeva hipoteza) in tako imenovani »nesorazmerni hipotezi«, glede na katero sta slabo prehranjevanje v trebuhu, ki mu sledi zahodnjaški način življenja v odraslih letih, bila prvotno odgovorna za zvišanje pojavnosti debelosti po vsem svetu. Ti raje prikazujejo, da prehranjenost v času nosečnosti predstavlja veliko bolj pomemben, neodvisen dejavnik tveganja za debelost in druge bolezni v kasnejšem otrokovem življenju.

Porodna teža in sladkorna bolezen tipa 2

Debelost poveča tveganje za sladkorno bolezen tipa 2. Ker višja telesna teža ob porodu vodi k večji možnosti za debelost v kasnejšem življenju, je domnevno, da višja porodna teža tudi poveča kasnejše tveganje za sladkorno bolezen tipa 2. To so pokazali z meta-analizo.

Kakšno vlogo ima prehranjevanje zarodka v tem kontekstu? To je bilo najbolje raziskano s primerom sladkorne bolezni. Otroci mater s sladkorno boleznijo v nosečnosti se soočijo z debelostjo in drugimi boleznimi pogosteje v kasnejšem življenju, očitno neodvisno od genetskih nagnjenosti. Zvišan nivo inzulina pri nerojenem otroku ima odločilno vlogo pri opazovanih dolgoročnih tveganjih. Poročali so, da se je pogostnost otrok mater s sladkorno boleznijo , ki so razvile motnjo pri prenašanju glukoze v kasnejšem življenju, povečala le, če so imeli hiperinzulizem pri zarodku.

Praktični podatki podpirajo te opazke. Na primeru podgan, npr., materinski diabetes povzroči debelost pri naraščaju, kateri sledijo motnje pri prenašanju glukoze, hiperinzulinemija in odpornost na inzulin. Razlog za to bi naj bil napaka pri programiranju v centralnem živčnem nadzornem sistemu za vnos hrane, telesne teže in presnove. Toda ali se takšni procesi programiranja v povezavi s prehrano končajo s porodom?

Pomembnost dojenčkove prehrane

Očitno ne. Pred osemdesetimi leti so že poročali, da ima vrsta dojenčkove hrane dolgoročen učinek na telesno težo. Številne raziskovalne študije od takrat so potrdile, da lahko dojenje prepreči številna tveganja za bolezni (debelost, sladkorna bolezen, bolezni srca in ožilja) in ima druge pozitivne dolgoročne učinke ( npr. poznavalni učinek).

Po drugi strani so pokazali, da povišano pridobivanje na teži pri dojenčkih , npr. kot rezultat visoko energijske začetne formule za dojenčke, lahko dolgoročno povzročijo tveganje za debelost, skupaj z podobnimi drugimi boleznimi.

Živalske študije so tako bile sposobne identificirati del osnovnih mehanizmov. Pokazali so, da so posledica prehranjenosti pred ali malo po porodu vseživljenjski povišan vnos hrane, motnje pri presnovi sladkorja, zvišana raven inzulina, motnje pri presnovi lipidov in visok krvni tlak. Tudi tukaj bi naj zgodnjo »napačno programiranje« hipotalmičnega nadzornega sistema za vnos hrane, telesne teže in presnove bilo glaven razlog . Toda vsaka ženska ne more ali noče dojiti. Zato je optimiranje sestave začetne formule za dojenčke zelo pomembno. Današnje študije so se npr. osredinile predvsem na presnovljivo energijo in vnos beljakovin.

Zaključek

Prehranjevanje v času nosečnosti in v ranem otroštvu ima trajen vpliv na »programiranje«, če ne na »vtis« na otrokovih dolgoročnih zdravstvenih tveganj, ne glede na genske predpostavke. Pomembno je, da za razliko od genskih dejavnikov, so ti dejavniki tveganja z dolgoročnim učinkom, ki je lahko pravzaprav vpliv. Zatorej bi morali ženskam svetovati, da naj poskusijo pridobiti normalno telesno težo preden zanosijo. Med nosečnostjo bi jim morali svetovati raznoliko prehrano ter da nikoli ne smejo jesti »za dva«. V drugem in tretjem trimesečju, bi naj ženskam z normalno telesno težo priporočali dodatno oskrbo z energijo, ki naj ne presega 200-300 kcal na dan. To je npr. kos polnozrnatega kruha s sirom ali jogurt s sadjem, ne več. Med nosečnostjo bi jim morali svetovati proti dietam. Skladno z današnjimi priporočili, bi naj pridobivanje telesne teže temeljilo na ITM pred nosečnostjo: 12,5-18 kg za ženske z nezadostno težo, 11,5-16 kg za ženske z normalno težo in 7 -11,5 s prekomerno telesno težo. Sladkorna bolezen med nosečnostjo povzroča »sladkorno debeljenje« otroka v razvoju, z vsemi zgoraj omenjenimi kratko- in dolgoročnimi posledicami. Zatorej priporočajo presejalno testiranje na preobčutljivost glukoze za vse nosečnice in dosledno zdravljenje gestacijskega diabetesa, če ne zahtevano kot merilo prvotne preprečitve. V primeru gestacijskega diabetesa, bi morali ženske poučiti o možnosti debelosti in kasnejšem tveganju njihovih otrok za sladkorno bolezen in njihovem povečanem tveganju za sladkorno bolezen tipa 2. Zagotoviti bi jim morali oskrbo do konca.

Po nosečnosti, bi morali priporočati dojenje kot naravno obliko dojenčkove prehrane. Če ženska ne more ali noče dojiti, bi jim morali priporočati zaupanja vredno začetno formulo za dojenčke. V tem primeru nujno potrebujemo več raziskav s pogledom na najboljšo možno sestavo začetne formule za dojenčke. Kljub velikemu napredku in visokem nivoju kakovosti, ki so jo do sedaj dosegli na področju začetne formule, še zmeraj ne morejo nadomestiti prednosti materinega mleka. Ugotavljanje razlik med materinim mlekom, začetno formulo ali nadaljevalnim mlekom, ki očitno igrajo pomembno vlogo pri dolgoročnih učinkih je torej prihodnje področje raziskav prehrane novorojenih, je obvezno in polno priložnosti.

Nosečnost razodeva tveganja za mater in otroka na pravi, edinstven način in nudi skupaj z zdravo prehrano v zgodnjem otroštvu veliko možnosti za preprečitev bolezni.